健康描述SOAP
健康问题描述在社区医疗中,对健康问题的描述通常采用SOAP格式,即按照主观资料、客观资、评估、计划的顺序进行描述;S 是指由病人提供的主诉,症状,病史,家族史等,应尽量表述出病人的原意,避免把医生的主观看法加入其中;O 是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料,包括体检所获得的体征,实验室检查及其他辅助检查获得的资料;A 是指医生根据获得的主,客观资料,通过综合分析,对问题作出全面的评价,包括诊断,鉴别诊断,问题轻重程度及预后判断等;P 是指针对病人的健康问题所制订的处理计划,包括进一步明确诊断应作哪些检查,针对健康问题应采取哪些治疗措施。
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